Примірник № ___

 

АT "РВС БАНК" Україна, миїв. вул. Введенська, буд. 29/58 код банку 339072

(найменування та місцезнаходження уповноваженого банку)

0408005

Заява про продаж іноземної валюти
або банківських металів  ¤Field01¤  .

від ¤Field02¤ р.

Назва клієнта

  ¤Field03¤

 

Код ЕДРПОУ

  ¤Field25¤

 

Місцезнаходження/адреса

  ¤Field04¤

 

№ тел./факсу

  ¤Field05¤

 

Прізвище,ім'я, по батькові працівника, який уповноважений вирішувати питання

за угодою про продаж іноземної валюти

  ¤Field06¤

 

  ¤Field07¤

  № тел.

  ¤Field08¤

  зразок підпису  

    

 

Номер рахунку в іноземній валюті

  ¤Field09¤  

   

   у АТ „РВС БАНК

Код банку 339072.

 

Підстава для продажу іноземної валюти на МВРУ

  ¤Field26¤

  ¤Field27¤

Доручаємо продати іноземну валюту на умовах, що зазначені нижче.

Назва іноземної валюти, що продається, її код

Сума продажу іноземної валюти

Курс продажу в грн.(за 100 USD,EUR или 10 RUB)

Гривневий еквівалент іноземної валюти відповідно до курсуо визначений у заяві

  ¤Field10¤,¤V/Field10,U¤  

  ¤Field11¤  

   ¤if Field28 За курсом уповноваженого банку ¤else ¤Field12 ¤endif   

 

           Зобов'язуємося перерахувати на рахунок   ___________   суму іноземної валюти що підлягає продажу.
          Доручаємо уповноваженому банку перерахувати гривневий  еквівалент проданої іноземної валюти на поточний рахунок   ¤Field14¤   у   ¤Field16¤  ,
          код банку   ¤Field15¤  .
           Надаємо право утримати комісійну винагороду у гривнях у розмірі   ¤Field13¤   %
           У
разі неможливості виконати заяву прошу уповноважений банк повернути іноземну валюту на рахунок.

М.П.

Керівник

                                

   

  ¤Field17¤  

 

 (підпис

 

 

Головний бухгалтер

                                

   

   ¤Field18¤   

 

 (підпис